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Cuestionario
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Cuestionario
Datos de contacto
Nombre
*
Dirección de correo electrónico
*
Teléfono
*
Datos generales
Fecha de nacimiento
*
Edad
*
Sexo al nacer
*
Mujer
Hombre
Altura (cm)
*
Peso actual (kg)
*
% de grasa corporal aproximado
*
Mujer
Hombre
Imagen de referencia
*
10%
20%
30%
40%
50%
Objetivos y percepción de salud
¿Cuál es el principal motivo por el que desea mejorar su estado de salud o longevidad?
*
¿Cómo califica su estado de salud actual de manera general?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Cómo califica su nivel de energía habitual?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Qué tan dispuesto(a) está a hacer cambios durante los próximos 3 meses?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Tiene algún objetivo en cuanto a su recomposición corporal (mejorar % de grasa, subir masa muscular, etc.)?
*
Si
No
Si respondió Sí, detalle
¿Tiene algún objetivo deportivo o competencia en mente?
*
Si
No
Si respondió Sí, detalle
Antecedentes familiares
¿Sus padres, hermanos o hijos padecen alguna enfermedad crónico-degenerativa (hipertensión arterial, diabetes)?
*
No
Sí
No sé
Si respondió Sí, indique enfermedad y familiar
¿Hay antecedentes de infarto, evento cerebral o muerte súbita en miembros de su familia?
*
No
Sí
No sé
Familiar y edad aproximada
¿Algún familiar directo que haya padecido o padezca cáncer?
*
No
Sí
No sé
Tipo de cáncer, familiar y edad
¿Hay antecedentes cercanos de colesterol alto en su familia?
*
No
Sí
No sé
¿Qué familiar y desde qué edad se diagnosticó?
¿Hay antecedentes de demencia, Parkinson u otra enfermedad neurológica en su familia?
*
No
Sí
No sé
Detalle
¿Existe una enfermedad hereditaria confirmada o una prueba genética relevante en su familia?
*
No
Sí
No sé
Detalle
Antecedentes personales
¿Tiene alguna enfermedad crónica diagnosticada?
*
No
Sí
¿Cuál o cuáles?
¿Ha tenido cirugías, hospitalizaciones o lesiones importantes?
*
No
Sí
Motivo y año
¿Toma medicamentos actualmente?
*
No
Sí
¿Cuáles? Incluya dosis si la conoce
¿Toma suplementos, hormonas, inyectables o productos para rendimiento o longevidad?
*
No
Sí
¿Cuáles? Incluya dosis si la conoce
¿Se encuentra actualmente en algún tratamiento con GLP-1 (Wegovy, Ozempic, Mounjaro)?
*
No
Sí
Si respondió Sí, ¿qué medicamento y dosis?
¿Tiene alergias o reacciones adversas conocidas a medicamentos o alimentos?
*
No
Sí
¿A qué y qué reacción?
¿Tiene dolor o alguna limitación de movimiento que afecte sus actividades diarias?
*
No
Sí
Intensidad del dolor (0 a 10)
Zona o limitación principal
¿Su peso cambió más de 5 kg durante el último año?
*
No
Bajé de peso
Subí de peso
El cambio fue
*
Intencional
No intencional
No aplica
¿Tiene actualmente algún síntoma que le preocupe?
*
No
Sí
¿Cuál?
¿Padece algún síntoma digestivo (gastritis, reflujo, intestino irritable, gases, inflamación, estreñimiento, etc.)?
*
No
Sí
¿Cuál?
¿Hay algún aspecto hormonal, menstrual, sexual o reproductivo que debamos considerar?
*
No
Sí
Prefiero contarlo en consulta
Detalle opcional (señale si actualmente busca un embarazo)
Prevención y seguimiento
¿Cuándo fue su última revisión médica preventiva?
*
Hace menos de 1 año
Hace 1-2 años
Hace más de 2 años
Nunca
¿Cuándo fue su última revisión médica preventiva?
*
Normal
Elevada
No sé
Última lectura: sistólica (mmHg)
Última lectura: diastólica (mmHg)
¿Se realizó análisis de laboratorio durante el último año?
*
No
Sí
Tengo los resultados disponibles
Sueño y recuperación
Califique su nivel de estrés actual
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Cuántas horas duerme normalmente?
*
Menos de 5
5-7
7-8
Más de 8 horas
¿Cómo califica la calidad de su sueño?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Mantiene horarios parecidos para dormir y despertar?
*
Si
No
¿Le cuesta dormir o se despierta varias veces al menos 3 noches por semana?
*
No
Si
¿Ronca fuerte, hace pausas al respirar o tiene mucha somnolencia durante el día?
*
No
Si
No sé
¿Cuál cree que es la principal razón por la que no duerme mejor?
Actividad física
¿Cuántos días por semana realiza al menos 30 minutos de actividad física?
*
¿Qué tipo de entrenamiento, deporte o actividad física realiza?
Entrenamiento de fuerza (gym)
Hyrox
Pilates
Entrenamiento funcional
Running
Triatlón
Yoga
Ciclismo
Otro
Si marcó Otro, ¿cuál?
¿Se considera un atleta de alto rendimiento?
*
No
Sí
¿Cuánto tiempo permanece sentado(a) en un día habitual (oficina, comidas, traslados)?
*
Menos de 6 horas
6-8 horas
Más de 8 horas
¿Cuántos pasos realiza al día aproximadamente?
*
No estoy seguro
Menos de 6 mil pasos
Entre 6-8 mil pasos
Más de 8 mil pasos
¿Cómo califica su capacidad física actual?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Hay una lesión o limitación importante?
*
Sí
No
Detalle
Alimentación y hábitos
¿Cómo califica la calidad general de su alimentación?
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Lleva algún tipo de dieta en específico (vegano, vegetariano, keto, ayuno intermitente, etc.)?
¿Cuántas porciones de frutas y verduras consume al día?
*
0-1 porciones
2-3 porciones
Más de 4 porciones
¿Cuánta agua consume al día?
*
Menos de 1litro
1 -2 litros
Más de 2 litros
Cafeína: número de bebidas al día
¿Qué suplementos consume actualmente?
Vitamina B, B12 o complejo B
Creatina
Magnesio – citrato
Magnesio – glicinato
Magnesio – treonato
Otro tipo de magnesio
Vitamina D
Omega 3
Otros
Especifique otros suplementos e incluya dosis si la conoce
¿Consume tabaco o nicotina?
*
Nunca
Consumí antes
Actualmente
Si consume: tipo y cantidad
Alcohol: días por semana
Bebidas en un día habitual
¿6 o más bebidas en una ocasión?
*
No
Sí
¿Tiene episodios de atracones 1 o más veces a la semana?
*
No
Sí
¿Siente culpa al comer?
*
No
Sí
Sólo si es algo no saludable
¿Realiza actitudes compensatorias después de comer algo que le genera culpa?
*
No
Sí
Si respondió Sí, ¿cuál?
Cambios hacia tu mejor versión
¿Tiene alguna meta en específico o cambios que quiera realizar para mejorar su salud integral en este momento?
*
No
Sí
Si respondió Sí, ¿cuál?
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